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抑郁个体化治疗的14个关键因素(中)|临床必备

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发表于 2020-10-23 08:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
我的关键词 抑郁个体化治疗的14个关键因素(中)|临床必备  热点新闻



烦闷个体化治疗的14个关键身分(上)| 临床必备
2020-10-21
我的关键词 抑郁个体化治疗的14个关键因素(中)|临床必备  热点新闻


烦闷障碍的异质性很高,个体化治疗对于改良患者转归意义严重。但是,指南针对个体化抗烦闷治疗的保举常常不完整,近年来的新证据也对既往学术概念(如基于烦闷症状严重度挑选治疗手段)提出了应战。


在这一布景下,意大利坎帕尼亚大学Mario Maj教授等围绕个体化抗烦闷治疗的14个关键身分展开了系统的论述,全文颁发于10月《天下神经病学》(影响因子 40.595)。


以下简要先容功用及生活质量、临床分期、品德特质、先患及共患精神障碍、躯体共病方面的焦点内容:


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5. 功用及生活质量

烦闷的诊断不但包括症状自己,还要求症状「致使具有临床明显意义的疾苦或交际、职业及其他重要范畴内的功用侵害」(DSM-5),或「形成小我、家庭、社会、教育、职业或其他重要功用范畴的严重侵害」(ICD-11)。但是,由于这些功用域缺少理想的界说,临床医生对于若何评价存在疑虑。


烦闷患者对治疗的首要期待包括重拾积极情感、规复功用、重新过上成心义的生活等,而非仅仅减缓症状;但是,上述方针与随机对照研讨常规评价的转归目标相去甚远。用于评价功用及生活质量的量表问卷很多,已颁发的生活质量评价量表已跨越一千种,但临床医生因过于复杂等缘由此很少利用。「生活质量」这一概念自己更使人困惑,包括客观生活质量及主观生活质量,前者由内部社会界说,后者则接近「生活满足度」及「心理幸运感」的概念。


众多评价功用及生活质量的量表中,本文作者不倡议利勤奋用大致评定量表(GAF),缘由在于该量表与症状严重度的关系过于亲近;也不倡议利用健康观察简表(SF-36),因其混入了症状和功用。一些精巧的量表,如36项WHODAS 2.0、ICF、MDS、Q-LES-Q等,也许过于复杂,不适用于平常工作。即即是12项WHODAS 2.0,也能够不合适大部分门诊烦闷患者,因其归入了诸如「清洗满身」及「穿衣」等对烦闷患者能够无意义的条目。


相比而言,更合适平常工作的评价工具也许包括一个可以同时评价功用及生活满足度的工具,以及两个用于评价生活满足度的工具:


同时评价功用及生活满足度的工具来自Leuven感情及愉悦感量表(LAPS),包括四个条目:「我能清楚地思考,能集合留意力,能做决议,记忆力杰出」「我可以很好地利用职业、交际、家庭功用」「我感受我的生活成心义」「我感应兴奋」。


评价生活满足度的两个工具中,第一个基于经济合作与成长构造(OECD)指南,包括两个条目:「整体上看,这段时候你对生活能否满足?」「整体上看,你在多洪流平上以为你生活中所做的工作是成心义的?」第二个工具则基于以下发现——烦闷患者生活质量自我评价问卷(QLS-100)的「内在体验」子量表受损最严重;该子量表包括五个条目:「感受轻松」「为生活感应兴奋」「充实感」「有用感」「被他人了解」。


临床工作中,常规评价烦闷患者的功用及生活质量具有多重意义,若有助于提升诊断正确率;医患治疗方针的符合可带来更佳的转归;治愈固然是终极方针,但很多患者可以在有症状的情况下获得成心义的生活质量及可接管的生活满足度。




6. 临床分期

烦闷的临床分期模子最早于1993年提出,并在20年后获得了更新。


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先驱期(1期)的特征为非特同性症状(如普遍性焦虑、易激惹、就寝障碍)伴轻度功用改变或下降(1a期),或阈下烦闷症状(1b期)。先驱期存在很大的个体异质性;但是对于一位具体患者而言,分歧烦闷爆发的先驱期症状类似。


2期,患者出现初次烦闷爆发,随后为残留期(3期)。残留期内,患者可表示为非特同性症状,如就寝紊乱、普遍性焦虑、易激惹、厌食、性欲下降(3a期),或典型的阈下烦闷症状,如烦闷心情、自罪感、无望(3b期),或卑劣心情(轻度慢性烦闷综合征,3c期)。


残留症状是烦闷复燃的强猜测身分。特定先驱期症状能够被急性期症状所袒护,但作为残留症状延续存在,并停顿为复发之前的先驱期症状。研讨者基于所谓的「回滚现象」提出了先驱期与残留期症状相关联的模子——随焦急性期症状的减缓,先驱期症状故态复萌,以与当初相反的顺序作为残留症状出现。回滚现象已在烦闷患者中获得了证实。


4期的特征为烦闷复发,或两重烦闷(卑劣心情叠加烦闷爆发)。卑劣心情与烦闷复发的相关性已获得了普遍简直认。5期,患者表示为慢性烦闷爆发,如烦闷爆发延续最少两年,其间未中断。


烦闷的纵向病程视角有两个重要的临床启迪:首先,对于当前不满足烦闷诊断标准的患者,我们可以判定其处于哪个阶段;第二,分期模子有助于治疗手段的挑选,如对于慢性(5期)烦闷患者而言,联用药物及心理治疗的疗效优于单用其中一种。


别的三种烦闷分期模子包括欧洲模子、麻省总医院模子及Maudsley分期模子。整合上述四种模子可构成基于难治性水平的分期模子:


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综上,烦闷临床分期有助于从疾病成长及治疗反应两个角度描写患者特征,为临床所用。




7. 品德特质

临床应常规评价烦闷患者的品德特质。品德特质特别是神经质有助于诠释烦闷爆发的易感性,其他一些特质则能够影响患者对治疗的反应。今朝占支流的品德结构模子为品德五身分模子(FFM),包括神经质、外倾性、开放性、恼人性、尽责性五个维度。


神经质的职位特别重要,因其关乎个体对负性情感如哀痛、愤慨、焦虑的体验。神经质水平高的个体对外界应激反应不适切,能够将一般情境解读为具有威胁性,将稍微挫折体验为有力抵抗的严重失望。针对神经质,今朝已有手册化的心理治疗方式;认知治疗、表露疗法、正念技术也有助于下降神经质水平。此外有研讨显现,神经质水平较高的患者更轻易对药物治疗而非心理治疗发生反应,提醒可经过公道计划治疗顺序(如先药物后心理)获得更佳的治疗结果。


其他品德特质也能够影响治疗,如尽责性高的个体更能够对治疗允从,而尽责性低者更轻易脱落;外向性高的个体对于团体治疗感应更舒适且更活跃;恼人性低的个体在住院情况下更轻易具有破坏性,个体治疗下也能够出现匹敌或辩论的情形。一些手段有助于治疗顺应不良性品德特质,如计划方针可提升尽责性,交际技术练习可改良冷酷,认知重构可下降匹敌性。DSM-5和ICD-11中的顺应不良性品德模子在概念及理论上与FFM分歧,但未归入能够鞭策治疗起效的积极品德特质。


品德障碍综合征,即一组顺应不良性品德的调集,可影响抗烦闷治疗。如边沿型品德障碍患者能够与治疗师构成高强度的人际关系,偶然能够打破界限。认知行为治疗、辩证治疗、图式治疗及心理动力学疗法可有用治疗品德障碍。药物对边沿型品德障碍也有一定疗效,但能够需要持久保持用药。烦闷共病品德障碍患者对药物结合心理治疗的反应优于单用药物。针对躲避型品德障碍,认知行为治疗优于人际治疗。


用于评价FFM品德特质、DSM-5及ICD-11顺应不良性特质模子、品德障碍综合征的工具很多,如NEO品德问卷订正版(NEO PI-R)、国际品德项目库(IPIP-NEO)、品德诊断问卷-4(PDQ-4)等。评价烦闷患者品德特质的一个题目在于,临床烦闷能够影响患者的自我意象及自我描写;临床医师需要关注患者起病前的生活。




8. 先患及共患精神障碍

就烦闷诊断之前的先患精神障碍而言,DSM-5指出,几近一切重要的非心情障碍都可升高个体往后罹患烦闷的风险,以物资利用、焦虑、边沿型品德障碍最多见。此外,发生于另一种精神障碍布景下的烦闷常常更难治。


上述相关性存在多种机制,如两种疾病自力起病;罹患一种精神障碍自己即形成个体烦闷;某些精神障碍(如品行障碍)可致使失学、失业、仳离等,这些继发事务可促使个体堕入烦闷;一些精神障碍(如酗酒)可经过生物学机制致使烦闷;烦闷分期模子形成「继发」的印象,如烦闷先驱期的首要表示为进犯性和焦虑时。


就与烦闷同时存在的共患精神障碍而言,几近一切精神障碍均与烦闷存在关联;最多见的是焦虑状态,如患者在烦闷爆发时代报告普遍性焦虑、惊骇爆发、交际焦虑的起病或加重,烦闷康复后回归病前状态。机制方面,两者能够属于偶然共病,在配合的应激源下起病,或存在高度的遗传堆叠(如焦虑与烦闷症)。


SCID-5可帮助临床医生诊断共病,但完成需要大约90分钟且对培训要求颇高。相比之下,医生更偏向于经过周全收集病史评价共病。PDSQ是一种涵盖一系列精神障碍的筛查工具,覆盖心情障碍、焦虑障碍、物资滥用、进食障碍及躯体形式障碍。其他聚焦于具体疾病的工具还包括GAD-7、Y-BOCS等。


假如判定烦闷与另一种精神障碍为自力关系,则两种疾病均需要特同性的治疗。假如两者存在一定的联系,制定治疗决议时可斟酌以下五个模子:


▲ 序贯模子:如烦闷共病边沿型品德障碍时,稳定烦闷病情可作为优先事项。


▲ 品级-权重模子:单一治疗手段可改良级别更高的疾病,并向下带动共病疾病的好转。如SSRI和/或认知行为治疗可同时改良烦闷和焦虑状态,或烦闷共病逼迫症。


▲ 严重度-权重模子:治疗原发烦闷爆发有助于改良一系列继发题目。例如,当焦虑仅在严重郁闷型烦闷爆发时代出现时,治疗原发烦闷的优先级更高,尔后能够不存在需要治疗的焦虑;即使焦虑仍然存在,也能够更轻易治疗。


▲ 「动机性旁路」模子:例如,宣泄型的品德特点可致使个体堕入长久的爆发性烦闷状态;此时患者能够没有动机接管心理治疗或服药,但却能够加入愤慨治理项目。


▲ 风险治理模子:例如,假如烦闷患者罹患原发品行障碍和/或处于毒品的影响下,住院及其他可以确保患者及其家人平安的积极办法应优先斟酌。




9. 躯体共病

大量证据显现,烦闷综合征与躯体共病关系亲近,特别是血汗管代谢疾病。不健康的生活方式,以及利用抗烦闷药等身分,升高了烦闷患者罹患躯体疾病的风险。但是在临床工作中,烦闷症的躯体共病经常被轻忽,致使患者预期寿命收缩,以及小我、社会及经济负担的增加。


约三分之一的烦闷患者存在代谢综合征,风险为一般人群的1.6倍。斟酌到代谢综合征中的元素与血汗管疾病、2型糖尿病、癌症及其他相关疾病的得病及灭亡关系亲近,应完善基线筛查及随访。医生应在每次复诊时关注每名患者的体重。相比于体重或体重指数,基于腰围测定的中心性瘦削/腹型瘦削与胰岛素抵抗的关联更强,也可以更好地猜测未来2型糖尿病及血汗管疾病的风险,且易于操纵。


鉴于高血压是血汗管疾病的高危身分,且量血压简洁易行,临床应常规利用水银或电子血压计评价烦闷患者的血压。诊断高血压需要最少两次自力的丈量成果,ACC/AHA指南还倡议基于诊室外的丈量成果诊断高血压。基线及三个月时,应经过采指血早期发现高血糖,尔后最少每年一次,且理想状态下宜空肚停止。与血糖类似,基线及三个月时应测定血脂目标,特别是甘油三酯及高密度脂卵白(HDL)胆固醇;尔后可每年复查一次;除非发现异常目标,否则不必进步复查频次。查血脂不要求常规空肚。


烦闷是血汗管疾病的高危身分,烦闷患者罹患冠芥蒂的风险为一般人群的1.6-2.5倍。发现并治理烦闷患者可变的血汗管高危身分,包括吸烟、饮食不健康、瘦削、久坐、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常,有助于下降过早得病及灭亡的风险。例如,60%-70%的烦闷症患者不满足锻炼指南的保举,天天久坐时候到达8.5小时或更长。30%的烦闷患者当前或曩昔罹患酒精利用障碍。多种血汗管风险计较器等工具有助于找到烦闷患者中的血汗管高危个体,并基于风险品级赐与得当的干涉或治疗倡议。


烦闷也是糖尿病的高危身分,烦闷患者罹患糖尿病的风险为一般人群的1.5倍。接诊烦闷患者的医生应领会糖尿病的临床特征,并能发现能够威胁生命的严重事务。家属史、体重指数≥25、腰围超标均为糖尿病的明显高危身分。


躯体共病匹敌烦闷计划的制定影响很大。应展开患者宣教,夸大健康的生活方式,包括戒烟、锻炼(每周大部分时候加入最少30分钟的中等强度锻炼)、健康饮食(如平衡摄取新颖水果、蔬菜、鱼类、瘦肉)等。假如非药物干涉疗效欠佳,则应展开药物治疗,如二甲双胍等;假如患者的10年血汗管疾病风险≥10%,则应展开他汀一级防备。假如躯体共病继发于利用抗烦闷药,应斟酌减量或换药。不管若何,防备烦闷患者的躯体共病较得病后逆转更轻易。


综上,明天的医生有义务确保烦闷患者的躯体健康也获得了充足的评价,并从治疗最起头即可以接管到有循证学证据的生活方式干涉。


(未完待续)


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文献索引:Maj M, Stein DJ, Parker G, Zimmerman M, Fava GA, De Hert M, Demyttenaere K, McIntyre RS, Widiger T, Wittchen HU. The clinical characterization of the adult patient with depression aimed at personalization of management. World Psychiatry. 2020 Oct;19(3):269-293. doi: 10.1002/wps.20771. PMID: 32931110; PMCID: PMC7491646.


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